Anamnesebogen
Haben Sie irgendwelche allgemeinen Krankheiten?
Ja
Nein
Wenn ja welche?
Nehmen Sie regelmässig Medikamente?
Ja
Nein
Wenn ja welche?
Besteht eine Schwangerschaft?
Ja
Nein
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Empfangen Sie Sozialhilfe / IV / Zusatzleistungen?
Ja
Nein
Behandelnder Hausarzt?
Haben Sie eine der aufgeführten Krankheiten?
Herzerkrankung
Ja
Nein
Zuckerkrankheit
Ja
Nein
Allergien
Ja
Nein
Schilddrüsenerkrankung
Ja
Nein
Lungenerkrankung
Ja
Nein
Magen-Darm-Erkrankung
Ja
Nein
Nierenerkrankung
Ja
Nein
Epilepsie
Ja
Nein
Virusinfektion: HIV
Ja
Nein
Hepatitis A, B, C
Ja
Nein
Nervenerkrankung
Ja
Nein
Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und akzeptiere diese.